Travel doctor

Wie verre reizen maakt kan veel verhalen

Dit gezegde geldt voor toeristen maar zeker ook voor de zakelijke reiziger. Laat deze verhalen gaan over de beleefde avonturen en niet over opgelopen aandoeningen tijdens en na de reis

Gebieden met gezondheidsrisico's zijn echter niet meer alleen de klassieke tropenbestemmingen, maar ook landen in Oost-Europa, het nabije Oosten en Noord-Afrika (bijv. Turkije en Egypte).

Bij de Travel Doctor kunt u terecht voor advies over tropische ziekten, optimale bescherming tegen b.v. malaria en andere exotische aandoeningen, maar ook voor preventie. Het advies wordt daarbij individueel afgestemd op de leeftijd, geslacht en soort reis. Ook wordt met betrekking tot eerder ontvangen inentingen gecontroleerd of deze nog voldoende bescherming bieden.

Vul onderstaand formulier volledig in en klik op de verzendknop. Er wordt voor u een advies op maat uitgewerkt. Aan dit advies zijn kosten verbonden. Zie hiervoor de tarievenlijst.

U wordt gebeld voor een afspraak in Medisch Centrum Leusden (Hamersveldseweg 2a). 

Travel Doctor

Naam*
Geslacht*
Adres*
Postcode en Woonplaats*
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
Mobielnummer
E-mailadres*
Land van herkomst*
Jaar van aankomst in Nederland
Huisarts*
Beroep*
Gewicht*
Crechebezoek
Gaat u op werkvakantie*
land*
Streek*
Van.. t/m*
Primitief*

Land
Streek
Van.. t/m
Primitief
Uitstapjes en overnachtingen
Verblijft u boven 2000 meter NAP?*
Heeft u (als kind) het Rijk Vaccinatie Programma doorlopen?*
Indien van toepassing, bent u in militaire dienst geweest?*
Zo ja, wanneer?
Heeft u de laatste 15 jaar een reis gemaakt waarvoor vaccinaties nodig waren?*
Zo ja, heeft u hier nog een inentingsbewijs van?
Vaccinatie
Datum
Vaccinatie
Datum
Vaccinatie
Datum
Verdere vaccinaties met datum
Gebruikt u medicijnen/anticonceptie?*
Zo ja, welke gebruikt u?
Bent u allergisch voor geneesmiddelen?*
Zo ja, weet u ook waarvoor?
Lijdt u aan een bepaalde ziekte of aandoening?*
Zo ja, waaraan?








Anders, nl.
Heeft u ooit een transplantatie ondergaan?*
Bent u of wordt u bestraald?*
Is uw milt weggenomen?*
Voor vrouwen: heeft u een kinderwens of bent u zwanger?*
Indien u zwanger bent, hoeveel weken?
Heeft u Hepatitis A (geelzucht) gehad en/of zijn antistoffen tegen hepatitis A bepaald?*